Fraudes em larga escala têm se tornado um desafio recorrente para a saúde suplementar. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras perdem cerca de R$ 28 bilhões por ano com fraudes e desperdícios, valor que representa aproximadamente 19% dos custos assistenciais do setor.
Mas, as consequências desses prejuízos vão além das perdas financeiras. O desvio dos recursos impede que sejam realizados investimentos em infraestrutura, tecnologia, qualificação de profissionais e melhoria no atendimento. No fim, todos pagam a conta.
Neste artigo, vamos mostrar tipos de fraudes na saúde suplementar e as melhores práticas para combatê-las.
Siga a leitura!
Tipos de fraudes na saúde suplementar
As fraudes na saúde suplementar podem ser praticadas de diversas formas e por diferentes agentes, como beneficiários e prestadores de serviços. Veja alguns exemplos abaixo:
Fraudes de beneficiários
Principais tipos:
- Solicitações de reembolso: os beneficiários apresentam pedidos de reembolso com informações adulteradas, falsas ou até mesmo despesas que nunca ocorreram.
- Uso indevido de identidade: o titular do plano de saúde permite que outras pessoas utilizem os dados dele para acessar serviços médicos como consultas, exames e tratamentos.
Fraudes realizadas por profissionais e clínicas
Principais tipos:
- Cobrança de procedimentos falsos ou desnecessários: profissionais ou clínicas cobram por tratamentos, exames ou consultas que não foram realizadas ou não eram necessárias.
- Encaminhamento em troca de comissão: médicos ou outros profissionais de saúde direcionam pacientes para serviços, clínicas ou laboratórios específicos, em troca de vantagens financeiras.
6 consequências das fraudes na saúde suplementar
A principal consequência das fraudes na saúde suplementar é o prejuízo financeiro. Para compensar os valores perdidos, as operadoras aumentam o preço dos serviços. Isso resulta em planos de saúde mais caros e com mais restrições. Também existem outros fatores que impactam o setor:
- Redução da qualidade do atendimento: o desvio de recursos prejudica a qualidade da assistência e aumenta a burocracia dos serviços prestados.
- Crescimento da glosa médica: as fraudes geram um volume maior de negativas de pagamento por inconsistências nos procedimentos.
- Aumento das complicações legais: as empresas que não adotam medidas eficazes de prevenção de fraudes podem enfrentar penalidades como multas, processos judiciais e restrições regulatórias.
- Aumento da demanda por atendimento: o uso indevido de serviços médicos sobrecarrega hospitais e clínicas.
- Perda de confiança no sistema: os beneficiários e os prestadores de serviços passam a desconfiar da credibilidade do sistema de saúde suplementar, o que pode reduzir a adesão aos planos privados.
- Falta de recursos para infraestrutura e equipamentos: as fraudes impactam o investimento em recursos como aquisição de equipamentos modernos e melhoria da infraestrutura hospitalar.
E como combater os golpes?
Prevenção de fraudes na saúde suplementar
Para prevenir e identificar fraudes, a saúde suplementar tem intensificado o uso de tecnologias, como inteligência artificial (IA) e biometria. Veja mais detalhes:
1. Biometria e IA
A biometria e a inteligência artificial verificam a identidade dos usuários com precisão e realizam a auditoria dos dados coletados. Assim, é possível o acesso somente de pessoas autorizadas aos serviços de saúde, por exemplo, resultando em processos mais seguros e eficientes.
2. Monitoramento e auditoria contínua
Auditorias regulares são importantes para que os processos sejam conduzidos com transparência e conformidade. Essa checagem identifica fraquezas no sistema e realiza correções antes que fraudes possam ser cometidas.
3. Educação e conscientização de beneficiários e prestadores
Algumas fraudes ocorrem devido ao desconhecimento ou à normalização de práticas ilícitas. Campanhas educativas podem esclarecer como as fraudes impactam o setor, além de promover a ética e a transparência entre todos os envolvidos no sistema.
Sabemos que o combate à fraude não é uma tarefa simples, e a falta de mecanismos efetivos faz com que esse desafio seja ainda maior. Pensando nisso, o BioPass ID foi desenvolvido para validar identidades de beneficiários e prestadores de serviços com segurança e precisão.
APIs biométricas para a saúde suplementar
Diante de golpes de superfaturamento em solicitações de reembolso, roubo de identidade e falsificação de cartões de seguro, as APIs do BioPass ID conseguem atender às necessidades das seguradoras de saúde. Conheça alguns recursos de alta tecnologia da nossa solução:
- Biometria para identificação de pacientes: o BioPass ID disponibiliza recursos para prevenção de erros de identificação de pacientes, evita duplicatas nos registros médicos e garante a integridade das informações coletadas.
- APIs para otimização de serviços de saúde: a plataforma oferece pacotes de APIs multibiométricas que garantem a segurança e a modernidade das instituições de saúde.
- Segurança e conformidade: o BioPass ID assegura a adequação à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) por meio de criptografia avançada e outros mecanismos de segurança.
Com implementação simples e confiável, o BioPass ID não requer conhecimento prévio em biometria e pode ser integrado a diversas plataformas e dispositivos.
Mantenha a saúde suplementar mais protegida com o BioPass ID
Vimos que as fraudes na saúde suplementar oneram os planos de saúde, reduzem possíveis investimentos em melhorias e geram repasse de custos aos beneficiários. Para enfrentar esse desafio, a biometria e a inteligência artificial validam identidades e protegem o setor.
Aliada a auditorias frequentes, a tecnologia faz com que os processos sejam mais confiáveis e eficientes. O pacote Multibiometrics do BioPass ID reduz significativamente as fraudes, aprimora processos e garante a qualidade dos serviços.
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